FORM PENDAFTARAN

Formulir Pendaftaran

Forum Lingkar Pena (FLP)

Cabang Kota Metro

 

 

	FORM DATA DIRI			A
Nama Lengkap		:
Tempat, Tanggal Lahir		:	,
			–                   –
Agama		:	l
Jenis Kelamin		:	Laki – Laki    Perempuan
Status		:	Menikah    Belum Menikah
Nama Orang Tua		:
Alamat		:
Provinsi		:
Kota / Kabupaten		:
Kode Pos		:
No. Telepon Rumah		:	–
No. Seluler		:	–
No. Fax		:	–
Email		:
Pekerjaan		:
Pendidikan Terakhir		:	SMA / SMK   D1    D2   D3   S1    S2    S3

 

	FORM PENDIDIKAN					B
JENJANG		INSTITUSI	TAHUN MASUK	TAHUN KELUAR	NILAI AKHIR
(SMK / SMA / MA) *
(D1 / D2 / D3 / D4) *
S1
S2
S3

* ) Lingkari Sesuai Pilihan

 

DATA ORGANISASI

C

NAMA ORGANISASI

JABATAN

TINGKAT

TAHUN MASUK

TAHUN KELUAR

FORM PRESTASI

D

NAMA LOMBA

TINGKAT

PERINGKAT

PESERTA

JABATAN

TEMPAT

TAHUN

 

 

 

 

 

 

 

	FORM PENGALAMAN KERJA						E
NAMA INSTANSI		BIDANG	JABATAN	PIMPINAN	TAHUN MASUK	TAHUN KELUAR

*jika sudah bekerja

	FORM PELATIHAN / SEMINAR / WORKSHOP					F
KATEGORI		JUDUL	PENYELENGGARA	SKALA	TAHUN

 

 

 

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar.

 

Foto Berwarna Terbaru   3 X 4 cm   Profil Santai & Sopan

………………. , ….. – …………………. – 20 ….         ( …………………………………………… )